Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Tanım:

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), hastadan hastaya değişen oranda küçük havayolu hastalığı (örn. obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkım (örn. amfizem) sonucu oluşan hava akımı kısıtlılığı ile karakterize, sık görülen, önlenebilir ve tedavi edilebilen bir hastalıktır.

 

Etiyoloji:

– Dünya çapında KOAH’a neden olan en sık karşılaşılan risk faktörü sigara kullanımıdır. Tütünün sigara dışında pipo, puro, nargile ile kullanımı ve marijuana (esrar) da KOAH risk faktörleri arasındadır.

– Kapalı alan hava kirliliği: Yeme ve ısıtma için biyoyakıt kullanımı özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınları etkiler.

– Mesleki maruziyet: Organik ve inorganik tozlar, kimyasallar, dumanlar

– Açık hava kirliliği: İnhale edilen partiküller akciğerin total yükünü etkiler, KOAH gelişimine göreceli olarak küçük bir etkisi vardır.

– Genetik faktörler: Herediter alfa-1 antitripsin eksikliği gibi

– Yaş ve cinsiyet: İleri yaş ve kadın cinsiyet KOAH riskini arttırır.

– Akciğer büyümesi ve gelişimi: Gestasyon ve çocukluk döneminde akciğer gelişimini etkileyen her faktör (düşük doğum ağırlığı, respiratuar enfeksiyonlar, vb.) bireyin KOAH geliştirme riskini arttırma potansiyeline sahiptir.

– Sosyoekonomik durum: Düşük sosyoekonomik durum

– Astım ve hava yolu hiperreaktivitesi: Astım, havayolu sınırlaması gelişimi için risk faktörüdür.

– Kronik bronşit: Total ve şiddetli atakların sıklığını arttırabilir.

– Enfeksiyonlar: Çocuklukta şiddetli respiratuar enfeksiyon öyküsü olması yetişkinlikte akciğer fonksiyonlarının azalması ve respiratuar semptomların artması ile ilişkilidir.

 

Tanı:

– Dispne, kronik öksürük veya balgam üretimi olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan hastaların hepsinde KOAH göz önünde bulundurulmalıdır.

– Tanı için spirometri gereklidir. Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması inatçı hava akımı kısıtlılığını gösterir.

– KOAH yaklaşımında hedefler hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkilerinin ve ilerleyen dönemde istenmeyen durumların gelişme riskinin (alevlenme, hastane yatışı, ölüm) belirlenmesi dahil, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesidir.

– KOAH hastalarında eş zamanlı kronik hastalıklar sık görülür ve hastalığın seyrini etkileyebilir.

 

Ayırıcı Tanı:

– KOAH

– Astım

– Konjestif kalp yetmezliği

– Bronşiektazi

– Tüberküloz

– Obliteratif bronşiolit

 

KOAH’ta Hava Akımı Kısıtlılığının Derecelendirilmesi:

KOAH’ta Koruyucu ve Tedavi Edici Yaklaşımlar:

– Sigaranın bırakılması: Sigaranın bırakılması için farmakoterapi ve nikotin replasmanı etkilidir, elektronik sigaraların sigara bırakılmasındaki etkinliği ve güvenliği kesin değildir.

– Farmakolojik tedavi: Farmakolojik tedavi KOAH semptomlarını azaltır, atakların şiddetliğini ve sıklığını azaltır. Farmakolojik tedavi rejimi kişinin semptomlarının sıklığına, atak riskine, yan etkilere, komorbiditelere, hastanın ilaca olan yanıtına göre bireyselleştirilmelidir.

– İnfluenza ve pnömokok aşısı: Alt solunum yolu enfeksiyonlarını azaltır.

– Pulmoner rehabilitasyon

 

KOAH Alevlenme Yönetimi:

– KOAH’ın respiratuvar semptomlarının ek tedavi gerektirecek derecede kötüleşmesine KOAH alevlenmesi denir.

– KOAH alevlenmesi şiddetine göre sınıflandırılır:

  • Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile tedavi edilir.
  • Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
  • Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği ile birliktelik gösterebilir.

 

– KOAH alevlenmesinde tedavinin amacı mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve ileri dönemde atakların tekrarlanmasını ve hastane yatışını önlemektir.

 

KOAH alevlenmesi klinik olarak farklı şekillerde olabilir:

– Solunum yetmezliği yok: Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kaslarının kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, PaCO2’de artış yok.

– Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var: Solunum sayısı 30/dk’dan fazla, yardımcı solunum kaslarının kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

– Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var: Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kaslarının kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen veya %40 FiO2 ihtiyacı olan hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz varlığı (pH ≤ 7.25).

 

Hastaneye yatış endikasyonları:

– İstirahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu, konfüzyon, uykulu hal

– Akut solunum yetmezliği

– Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. siyanoz, periferal ödem).

– Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme

– Ciddi komorbidite varlığı (örn. kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler)

– Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar

 

Ciddi ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelerin yönetimi:

– Semptomların ciddiyetini, kan gazını, göğüs radyografisini değerlendir.

– Destek oksijen tedavisi ver, sık aralıklarla arteryel kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetreyi değerlendir.

– Bronkodilatörler:

  • Kısa etkili bronkodilatörlerin dozunu ve/veya sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta-2 agonist ve antikolinerjikleri kombine et
  • Hasta stabil hale geldiğinde uzun etkin bronkodilatör kullanımını düşün.
  • Uygun olduğunda spacer (ara bağlantılı) veya hava tahrikli nebül kullan

 

– Oral kortikosteroid vermeyi düşün

– Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında (oral) antibiyotik vermeyi düşün

– Non invaziv mekanik ventilasyonu göz önünde bulundur

– Daima:

  • Sıvı dengesini takip et
  • Tromboemboli profilaksisi için subkutan heparin veya DMAH vermeyi düşün
  • Eşlik eden durumları (kalp yetmezliği, aritmiler, pulmoner emboli) tanı ve tedavi et

 

Alevlenme yönetiminde anahtar noktalar:

– Akut alevlenme tedavisinde, kısa etkili antikolinerjikler ile birlikte veya tek başına, kısa etkili inhale beta2-agonistler önerilir (Kanıt Düzeyi C).

– Sistemik kortikosteroidler akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenizasyonu iyileştirebilir ve iyileşme süresini ve hastane yatışını kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günden uzun olmamalıdır (Kanıt Düzeyi A).

– Endike olduğunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır (Kanıt Düzeyi B).

– Artmış yan etkilerinden dolayı metilksantinler önerilmemektedir (Kanıt Düzeyi B).

– Non invaziv mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır (Kanıt Düzeyi A).

– Non invaziv mekanik ventilasyon, kesin kontrendikasyonu bulunmayan akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır çünkü gaz değişimini iyileştirir, solunum işini ve entübasyon ihtiyacını azaltır, hastane yatış süresini kısaltır ve sağ kalımı iyileştirir (Kanıt Düzeyi A).

 

Non-invaziv mekanik ventilasyon endikasyonları:

– Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 6.0 kPa veya 45 mmHg ve arteryel pH ≤ 7.35)

– Yardımcı solunum kasları kullanımı, paradoksal abdominal solunum veya interkostal çekilmeler gibi, solunum kaslarında yorulmayı, artmış solunum işini, veya her ikisini birden düşündüren klinik bulgular ile birlikte ciddi nefes darlığı

– Oksijen destek tedavisine rağmen dirençli hipoksemi

 

İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları:

– Non invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya non invaziv ventilasyonun yetersiz olduğu durumlar

– Solunum veya kardiyak arrest sonrası

– Oksijen desteğine ve non invaziv ventilasyona rağmen dirençli veya kötüleşen hipoksemi (PaO2 < 5.3 kPa veya 40 mmHg) ve/veya ciddi/kötüleşen solunumsal asidoz (pH < 7.25)

– Şuurda bozulma, sedasyonla uygun şekilde kontrol edilemeyen ajitasyon varlığı

– Masif aspirasyon veya inatçı kusma – Solunumsal sekresyonları uzaklaştıramama

– Sıvılara ve vazoaktif ajanlara yanıtsız ciddi hemodinamik instabilite

– Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmiler

– Non-invaziv ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit edici hipoksemi