Akut Romatizmal Ateş

Akut Romatizmal Ateş

Tanım:

Akut romatizmal ateş (ARA), grup A streptokokların faringeal enfeksiyonunun nonsüpüratif komplikasyonlarından birisidir.

 

Epidemiyoloji:

Yapılan tahminlere göre;

– Grup A streptokoklar 33 milyondan fazla insanı etkiliyor.

– ARA her yıl 470.000 kişide görülüyor.

– ARA çoğunlukla 5-15 yaşlar arasındaki çocuklarda görülür.

 

Tanı:

Jones Ölçütleri:

Major Kriterler:

– Klinik ya da subklinik kardit ve valvülit (pankardit gibi): %50-70

– Artrit (genellikle migratuar poliartrit): %35-66

– Santral sinir sistemi tutulumu (Sydenham koresi): %10-30

– Subkütanöz nodüller: %0-10

– Eritema marginatum: <%6

 

Minor Kriterler:

– Artralji

– Ateş

– Akut faz reaktanlarının artışı (ESR, CRP)

– EKG de uzamış PR intervali

 

Geçirilmiş GAS enfeksiyonu öyküsü olanlarda;

– 2 major ya da

– 1 major + 2 minor kriter

 

ARA öyküsü bulunan hastalarda rekürren ARA tanısı için;

– 2 major,

– 1 major + 2 minor ya da

– 3 minor kriter

 

Tanı Testleri:

– Grup A beta-hemolitik streptokok için pozitif boğaz kültürü

– Hızlı streptokok antijen testi

– Antistreptokok antikor titresinde artış

– Antistreptolizin O (ASO) veya Antideoksiribonükleaz B (ADB)

 

En faydalı yöntem streptokok serolojisidir.

 

Tedavi:

Tedavinin dört major hedefi vardır:

 

– Akut hastalık bulgularının (artrit gibi) semptomatik giderilmesi:

Artrit:

– Aspirin (ilk basamak tedavi): Aspirinin ateşi düşürmek ve artrit semptomlarını azaltmak için çocuklar için tipik dozu 80-100 mg/kg/gün’dür ve dozlar her dört saate bir olacak şekilde bölünür. Erişkinlerde ise 4-6 saate bölünerek 4-8 gr/gün verilebilir. Ancak pek çok uzman tinnitus, baş ağrısı ve takipne ile karakterize salisilat toksisitesi nedeniyle çocuklarda 50-60 mg/kg/gün dozuyla başlanmasını önermektedir.

– Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (özellikle naproxen): Naproxen iki yaşından büyük çocuklarda 10-20 mg/kg/gün dozu ikiye bölünerek her 12 saatte bir kullanılır. Çocuklarda maksimum 1000 mg/gün dozunu aşmamalıdır. Erişkinlerde ise maksimum 1250 mg/gün doz olacak şekilde günde iki kez 250-500 mg arası dozlarda verilebilir. Ibuprofen romatizmal ateşi olan daha küçük çocuklarda kullanılabilir, ancak bunu destekleyen spesifik bir veri bulunmamaktadır.

– Düşük doz glukokortikoid (Diğer ilaçlara alerji varsa veya diğer ilaçlar tolere edilemiyorsa)

 

– Tedavi iyi tolere edilebildiği sürece anti inflamatuar tedavisine tüm eklem semptomları giderilene kadar devam edilmelidir. Çoğu hasta bir-iki hafta tedaviye ihtiyaç duyar, ancak bazı hastalar sekiz haftaya kadar tedavi gerektirebilir.

 

Kardit:

– Anti inflamatuar tedavinin kardiyak sonuçları geliştirdiğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.

 

– Kardit: Anti inflamatuar tedavinin kardiyak sonuçları geliştirdiğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle eklem semptomlarının görülmediği karditin tedavisinde NSAİ ilaçlar, glukokortikoidler ve intravenöz immünglobülin (IVIG) rutin olarak önerilmez. Ancak bunun tek istisnası glukokortikoidlerin kullanılabileceği şiddetli kalp yetmezliğidir.

– Şiddetli kardit: Yüksek kaliteli bir kanıt olmamasına rağmen bazı uzmanlar akut kalp yetmezliği ile seyreden ciddi karditin tedavisinde glukokortikoidlerin (örneğin, prednizon 1-2 mg/kg/gün, günlük maksimum doz 80 mg) kullanılmasını önermektedir. Ancak glukokortikoidlerin yan etkileri gastrointestinal kanama ve sıvı tutulmasına sebep olabileceği için kalp yetmezliğinin daha da kötüye gitmesine sebep olabilir. Aspirin ya da NSAİ ilaçların kullanımı glukokortikoidlerin kullanımı başladığında durdurulabilir, ancak glukokortikoid tedavisine devam edilmediği zaman yeniden başlanılmalıdır.

– Glukokortikoid kullanımı kalp yetmezliği kontol altına alındığında ve imflamatuar markerlar düzeldiğinde durdurulur. Bir haftadan daha uzun bir süre kullanıma ihtiyaç duyulursa, haftalık dozun yaklaşık yüzde 25 oranında hafifletilmesi doğru bir hareket olacaktır.

 

Sydenham Koresi:

– Çocukların eğitim ihtiyaçlarına desteği de içerecek şekilde psikolojik ve sosyal destek Sydenham koresinde önemlidir.

– Orta veya şiddetli derecede koresi olan hastaları pediatrik nöroloji uzmanına yönlendirmek yardımcı olabilir.

 

– Sydenham koresi genellikle kendini sınırlar ve çoğu olguda ARA’nın tekrarlanmasının önlenmesi ve romatizmal kalp hastalığının riskinin azaltılması için kronik antibiyotik tedavisinin ötesinde bir tedavi gerektirmez. Çocukların eğitim ihtiyaçlarına desteği de içerecek şekilde psikolojik ve sosyal destek Sydenham koresinde önemlidir. Sessiz bir ortamda dinlenmek semptomları kötüleştirebilecek stres faktörlerinin azaltılmasına yardımcı olabilir. Dopamin 2 reseptör bloke edici ajanlar, karbamazepin ya da valproik asit gibi ilaçlar hasta ve aileleri için üzücü olan veya günlük yaşam aktivitelerini engelleyen veya yaralanma tehlikesi olan semptomları olan hastalarda semptomatik tedavi amaçlı kullanılabilir. Anti imflamatuar/immunomodülatör tedaviler (ör. glukokortikoidler, IVIG) diğer tedavilerin başarısız olduğu şiddetli koreye sahip olan hastalarda kullanılabilir. Orta veya şiddetli derecede koresi olan hastaları pediatrik nöroloji uzmanına yönlendirmek yardımcı olabilir.

 

Diğer: ARA ile ilişkili döküntü geçicidir ve spesifik tedavi gerektirmez, ancak antihistaminikler kaşıntının hafifletilmesinde faydalı olabilir.

 

– Grup A beta-hemolitik streptokok (GAS) eradikasyonu

– Kardiyak hastalığın ilerlemesini önlemek için sonra oluşabilecek GAS enfeksiyonlarına karşı koruma profilaksisi

– Hasta ve hasta yakınlarının eğitilmesi

 

İzlem:

– C reaktif proteinlerin (CRP) ya da eritrosit sedimentasyon hızının (ESR) ölçümü akut hastalık gidişatını izlemek için faydalı olabilir.

– CRP muhtemelen daha faydalıdır, çünkü akut inflamasyon epizodu geçtikten sonra tipik olarak birkaç gün içinde normale döner. ESR ise geçici inflamatuar uyarandan sonra iki aya kadar yüksek kalabilir.

– CRP değeri ilk başta haftada iki kez kontrol edilir ve sonrasında bir-iki haftada bir kontrol edilir.

– İnflamasyon markerlarının normalleşmesi hastalığın çözüldüğünün göstergesiyken tedavi hafifletildiğinde görülen bir artış inflamasyonun tekrar arttığına işaret eder.

– Anti inflamatuar tedaviyi bıraktıktan birkaç hafta sonra görülen normal bir sonuç ise kore olmadığı sürece hastalığın seyrinin tamamlandığını gösterir.

 

Koruma:

Primer koruma:

– Romatizmal ateşin başlamasının önlenmesi (birincil koruma), GAS tonilitofarenjitinin hızlı teşhisi ve antibiyotik tedavisi ile gerçekleştirilir.

 

Sekonder koruma:

– Romatizmal kalp hastalığının şiddetinin artmasını sınırlamak için en etkili yöntem rekürren GAS farenjitinin önlenmesidir. Ancak GAS enfeksiyonlarının teşhisi ve tedavi edilmesi yerine sürekli antimikrobiyal profilaksi önerilir.

– Sürekli profilaksi, iyi belgelenmiş ARA hikayesi olan hastalar (tek bulgusu Sydenham koresi olan olgular da dahil) ve romatizmal kalp hastalığı bulguları olan hastalar için gereklidir.

 

– Çünkü ARA’nın rekürren ataklarının tetiklenmesi için GAS enfeksiyonlarının semptomatik olması gerekmez.

– Profilaksi sırasında, GAS farenjitinin akut atakları gelişen hastalar ve hane halkı derhal değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. 

– Daha kısa doz aralığı (21 gün) yüksek riskli durumlarda tavsiye edilir (ör. 28 günde bir uygulamaya rağmen rekürren akut romatizmal ateş atağı geçirmesi durumunda).

– ARA insidansının yüksek olduğu topluluklarda daha kısa doz aralığı (ör. iki üç haftada bir uygulama) uygulanabilir. 

– Antibiyotik profilaksisine protez kapak replasmanı dahil kapak cerrahilerinden sonra bile devam edilmelidir

 

Eğitim:

– Hastalara verilebilecek en önemli tavsiye çoğunlukla asemptomatik olmasına rağmen sürekli sekonder profilaksinin devam ettirilmesinin önemi olmalıdır.

– Buna ek olarak boğaz ağrısının erken tedavisinin önemi açıklanmalıdır ve penisilin profilaksisi alan hastalarda penisilin dışı bir antibiyotik (klindamisin gibi) önerilmelidir.

– Ağız sağlığı enfektif endokardit gelişimi için yüksek risk olması nedeniyle önemlidir. Bu yüzden hastalar diş bakımı konusunda eğitim almalıdır. Karditi olan hastalar, doktorlarını ve dişçilerini herhangi bir girişimsel prosedür öncesinde bilgilendirmelidirler ve uygun antibiyotik profilaksisi almalıdırlar.

– Tedavi ile ilgili uygun detayların yer aldığı bir kart hastalar ve bakım veren kişiler için yardımcı olabilir.

 

– ARA ve romatizmal kalp hastalığının hamilelik ve doğum sırasında riskli olması nedeniyle sekonder profilaksi alan çocuk doğurabilecek yaştaki her kadına aile planlaması/kontrasepsiyon tavsiyeleri verilmelidir.