Akut Pankreatitlerde Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

Akut Pankreatit

Tanım:

– Akut pankreatit, pankreasın akut inflamatuar bir hastalığıdır.

– Mortalite oranı interstisyel ödematöz pankreatit gelişen hastalarda %3 iken pankreatik nekroz gelişen hastalarda %17’ye kadar çıkabilir.

 

Etiyoloji: 

Sınıflandırma:

Atlanta sınıflandırmasına göre akut pankreatit iki geniş başlıkta incelenir: 

1. İnterstisyel ödematöz akut pankreatit: Pankreas parankimi ve peripankreatik dokuların akut inflamasyonu ile karakterizedir ancak tanımlanabilen bir doku nekrozu bulunmaz.

2. Nekrotizan akut pankreatit: Pankreas parankiminin ve/veya peripankreatik dokuların nekrozu ile ilişkili inflamasyon ile karakterizedir.

 

Akut pankreatit şiddetine göre üç başlıkta incelenir:

1. Hafif akut pankreatit: Organ yetmezliği ve lokal ya da sistemik komplikasyonlar bulunmaz

2. Orta şiddetli akut pankreatit: Organ yetmezliği ya da geçici organ yetmezliği (<48 saat) ve/veya lokal komplikasyonlar bulunmaz

3. Şiddetli akut pankreatit: Bir yada daha fazla sayıda organı içeren kalıcı organ yetmezliği ile karakterizedir.

 

Tanı:

Klinik özellikler: 

– Karın ağrısı: Akut pankreatitli hastaların çoğunda akut başlangıçlı şiddetli epigastrik abdominal ağrı vardır. Ağrı sağ üst kadranda olabilir veya nadiren sol tarafta sınırlı olabilir. Safra taşı pankreatiti olan hastalarda ağrı lokalizedir ve ağrının başlangıcı hızlıdır ve 10 ila 20 dakika içinde maksimum yoğunluğa ulaşır. Buna karşılık, kalıtsal veya metabolik nedenlere veya alkole bağlı pankreatitli hastalarda, ağrı başlangıcı daha az ani olabilir ve ağrı kötü lokalize olabilir. Hastaların yaklaşık yüzde 50’sinde, ağrı sırtına yayılır. Ağrı birkaç saatten birkaç güne kadar devam eder ve öne ya da öne doğru eğilerek kısmen rahatlayabilir.

– Bulantı ve kusma: Hastaların yaklaşık %90’ında birkaç saat devam edebilen mide bulantısı ve kusma

– Dispne: Şiddetli akut pankreatitli hastalarda pankreatit, plevral efüzyon veya erişkin respiratuar distres sendromu ile ilişkili diyafragma iltihabına bağlı olarak dispne olabilir.

– Açıklanamayan hipotansiyon: Akut şiddetli pankreatitli hastaların yaklaşık yüzde 5 ila 10’unda ağrısız hastalık olabilir ve açıklanamayan hipotansiyona sahip olabilir (örn. Postoperatif ve kritik hastalar, diyaliz hastaları, organofosfat zehirlenmesi ve Lejyoner hastalığı). 

 

Fizik muayene:

– Batın muayenesi: Abdominal distansiyon, palpasyon sırasında hassasiyet, hipoaktif barsak sesleri (inflamasyona sekonder ileus)

– Skleral ikter

– Şiddetli akut pankreatit hastalarında ateş, taşipne, hipoksemi, hipotansiyon görülebilir.

– Ekimoz (Grey Turner veya Cullen belirtisi): Grey Turner ve Cullen belirtileri pankreas nekrozuna bağlı retroperitoneal kanamayı gösteriyor olabilir.

– Nadiren subkütanöz nodüler yağ nekrozu veya pannikülit

– Altta yatan nedene bağlı belirtiler: Alkolik pankreatitli hastalarda hepatomegali, hiperlipidemik pankreatitte ksantoma ve kabakulaklı hastalarda parotis büyümesi olabilir.

 

Laboratuvar bulguları: 

– Serum amilaz seviyesi, üst sınırın 3 katını aşar (tanısal sensitivitesi %67-83, spesifitesi %85-98), ancak yarı ömrü kısadır.

– Serum lipaz seviyesinde artış özellikle ağrının başlangıcından itibaren 24 saatten fazla zaman geçmişse faydalıdır. – Lipaz seviyesindeki artış 8-14 günde normal seviyeye döner. Sensitivite ve spesifitesi %82-100 arasındadır.

– CRP, IL-6, IL-8, IL-10, TNF ve PMN elastaz değerlerinde artış olur.

– Şiddetli akut pankreatitte 48. saatte CRP seviyesi 150 mg/dl üzerindedir.

 

Görüntüleme:

Batın ve göğüs X-ray:

– İnce barsak segmentinin lokalize ileusu (sentinel loop)

– Proksimal kolonun, splenik fleksura ya da sigmoid kolona kadar şişmesi ve bu seviyede hava sıvı seviyesi görülmesi (Colon Cut off sign)

– Akut pankreatit hastalarının yaklaşık üçte birinde akciğer grafisinde hemidiyafram elevasyonu, plevral efüzyonlar, bazal atelektazi gibi anormal grafi bulguları vardır.

 

Batın ultrason:

– Pankreas yaygın olarak genişlemiş ve hipoekoik görünür.

– Safra kesesi veya safra kanalında safra taşları görülebilir.

– Peripankreatik sıvı ultrasonda anekoik görülür.

 

Abdomen BT:

– Akut interstisyel ödematöz pankreatitte kontrastlı BT’de intravenöz kontrast ile heterojenitede artış gösteren fokal ya da diffüz pankreas büyümesi görülebilir.

– Kontrastlı abdomen BT’de safra kanalı taşı görülebilir.

 

Ranson kriterleri: 

Ranson kriterlerine (skoru) göre pankreatitin ağırlığı

– 0-3 arası hafif akut pankreatit

– 4-11 arası ağır akut pankreatit kabul edilir

 

Ranson kriterlerine (skoru) göre yaklaşık mortalite

– 0-2 puan: %1-2 mortalite

– 3-4 puan: %15 mortalite

– 5-6 puan: %40 mortalite

– 7-11: %100 mortalite

 

Tedavi:

– Oral Gıdanın Kesilmesi

– Akut Pankreatitte Beslenme

– Sıvı Tedavisi

– Ağrının Tedavisi ve Diğer İlaçlar

– Antiemetikler

– Nazogastrik Sonda

– Antiasit Tedavi

– Pankreatik Sekresyonu Azaltan İlaçlar: Glukagon, Somatostatin ve Octreotid ‘in kanıtlanmış bir etkisi bulunmamaktadır.

– Antibiyotik Tedavisi: Antibiyotik sadece enfekte pankreatik nekroz ve kolanjit varlığında önerilmektedir. Antibiyotik, steril nekroz üzerine enfeksiyon eklenmesini engellemez.

– BT eşliğinde İİAB (İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi): Steril-enfekte nekrozu ayırmada etkili ve yeterlidir.

– Kolesistektomi: Hasta iki kez idiopatik pankreatit geçirdiğinde laparoskopik kolesistektomi önerilir

– Nekrozektomi (Nekroz Debridmanı)

– ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjio-Pannkreatikografi): Akut pankreatit gelişen hastada rutin ERCP uygulaması yoktur. 

Özet:

– Akut pankreatit, pankreasın akut inflamatuar bir hastalığıdır ve genellikle hafif derecede şiddette seyreder.

– Hastalığın pek çok etiyolojisi vardır ve etiyolojinin tespiti için fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılır.

– Hastalığın tanısında Ranson kriterleri kullanılabileceği gibi fizik muayene de çok önemlidir.

– Hastalığın şiddetinin ve etiyolojisinin belirlenmesi hastalığın tedavisini şekillendirmesi açısından büyük öneme sahiptir.