Acil Reçeteleri

Acil servise gelen erişkin hasta grubu için uygulanabilecek yaklaşım yöntemleri ve örnek reçeteler yer almaktadır.

Abdominal Aort Anevrizması

Tanı: Düz grafi, abdomen ultrason (anstabil ise endike), abdominal BT (tanı için kontrast gerekli değil, stabil-semptomatik hastalar için)

Hastane Öncesi:

  • 2 adet geniş lümenli damar yolu
  • En yakın cerrahi merkeze hızlı ulaşım
  • Acil servise şunları hazırlamasını bildir: Ameliyathane, genel donör kanı, cerrahi konsültasyon (KVC)

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • 2 geniş lümenli damar yolu
  • Kristaloid infüzyonu (agresif olunmamalı!)
  • Kardiyak monitörizasyon
  • Erken kan transfüzyonu

NOT: Semptomatik abdominal aort anevrizması mutlaka yatış ve takip gerektirir.

Açık Kırık

Acil ortopedi konsültasyonu gerektirir. Çoklu travmalarda diğer bölümlere konsültasyon gerekebilir.

Hastane Öncesi:

  • Açık yaranın üstüne ıslak ve steril örtülerin konulması
  • Kırığın altındaki ve üstündeki eklemlerin immobilizasyonu
  • Lokal kompresyonla kanamanın kontrolü
  • Distal nabızlar alınamıyorsa etkilenen ekstremitenin uzunlamasına traksiyonu

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • ABC yönetimi
  • Damar yolu (Hem, BK, kan kaybı fazlaysa cross ve kan grubu, büyük kemik kırığı veya çoklu travmada koagülasyon)
  • Oral alım stoplanır
  • Gerekirse tetanoz aşısı
  • Formal irrigasyon, debridman, ortopedi konsültasyonu
  • Kırığın nazikçe redüksiyonu ve immobilizasyonu

İlaçlar: Sefazolin 1-2 gr IM/IV (yaygın ve kontamine yaralarda gentamisin 1,5-2 mg/kg IV; çiftliklerde meydana gelmiş, vasküler hasarı ve Clostridioides açısından kontamine olan yaralar için Penisilin G 4-5 milyon ünite IV)

Adrenal Yetmezlik

Tanı:

  • Belirtiler: Depresyon, halsizlik, anoreksia, karın ağrısı, bulantı-kusma, tuz açlığı, postural baş dönmesi, kas-eklem ağrıları, dehidratasyon (sadece primer adrenal yetmezlikte)
  • Bulgular: Ateş ya da hipotermi, mental durum değişikliği, hipotansiyon (sistolik <110 mmHg), taşikardi, ortostatik kan basıncı değişiklikleri veya açık şok, kilo kaybı, guatr, hipogonadizm, hiperkalemi, hiperkalsemi, sodyum eksikliği, azotemi, eozinofili, vitiligo, hiperpigmentasyon (sadece primer adrenal yetmezlikte)
  • Addison Krizi (hayatı tehdit edici): Hipotansiyon ve şok, hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi
  • Şokun eşlik ettiği plazma kortizol seviyesinin <20 μg/dl olması adrenal yetmezliği akla getirir
  • Temel Tetkikler: Elektrolitler (K, Na), BUN ve kreatinin (dehidratasyon nedeniyle yükselmiş), serum glukoz seviyesi (düşük olabilir)
  • Laboratuvar: Tam kan (anemi, eozinofili, lenfositoz), arteryel kan gazı (hipoksemi, asidoz), cosyntropin stimülasyon testi, normal anyon açıklıklı metabolik asidoz (aldosteron eksikliğine bağlı)

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • ABC
  • Kardiyak monitörizasyon
  • Hipotansiyon için kan basıncı desteği (IV %0,9 SF 500-1000 mL bolus), pressörlerden kaçın (disritmiyi tetikleyebilir)
  • Oksijen
  • Hipertermi için soğutma önlemleri

Acil Servis Tedavisi/Prosedürleri:

  • Glukokortikoid replasmanı: IV hidrokortizon veya deksamatezon (damar yolu yoksa IM)
  • Hacim genişletme: İlk 3-4 saat için 500-1000 ml/saat hızında %0,9 SF veya %5 dekstroz ve SF (hastanın yaşına, kardiyak ve renal fonksiyonlarına dikkat edilmeli)
  • Hipoglisemi için %50 dekstroz
  • Kalsiyum, bikarbonat ve insülin/glukoz (hiperkalemiye bağlı hayatı tehdit eden disritmiler için)
  • Altta yatan tetikleyicilerin belirlenmesi
  • Tedavinin 4-6. saatinde kan basıncında iyileşme görülmelidir.

NOT: Kronik hastaların taburculuğu öncesi endokrinolog ile görüşülmelidir. Anstabil hastalarda yoğun bakım yatışı gerekir.

Aftöz Ülserler (Aft)

Hafif-orta hastalık:

  • Oral travma/asitli gıdalardan kaçınma önerilir.
  • Topikal anestetik: Magnezyum hidroksit/Difenhidramin hidroklorür 5 mg/5 ml karışım, çalkala ve tükür; Visköz lidokain %2-5 günde 4 kez yemeklerden sonra aft üzerine
  • Topikal reçetesiz preparatlar
  • Topikal antiinflamatuar
  • %0,12 Klorheksidin glukonat sulu gargara: Günde 4 kez yemeklerden sonra ağzı çalkala

Ciddi hastalık:

  • Prednizon tablet: 30-60 mg/gün, 7 gün boyunca

NOT: Lezyonlar iki haftada gerilemez ise aile hekimi ile birlikte takip gerekir.

Ajitasyon

Hastane Öncesi:

  • Ajite ya da saldırgan bir hastayı transport ederken ön bildirim yapılmalıdır.
  • Mümkünse parmak ucu kan glukoz seviyesi ölçülmeli

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • ABC
  • Hayatı tehdit eden tıbbi/travmatik durumları uygun şekilde tedavi edin
  • Organik etiyoloji şüphesi varsa altta yatan neden tedavi edilmeli
  • Fonksiyonel etiyoloji şüphesi varsa acil psikiyatri sevki endikedir
  • Sakinleştirme tekniği hafif-orta ajitasyonda ilk basamaktır
  • Kimyasal kısıtlayıcılar:

Benzodiazepinler: Alkol çekilmesinde 1. basamak tedavi, geriatrik hastalarda deliryumu presipite edebilir ya da kötüleştirebilir.

Antipsikotikler: Ajitasyon/psikozun fonksiyonel etiyolojileri için 1. basamak tedavi, deliryumdaki geriatrik hastalarda sözel sakinleştirme başarısız olduğunda düşük doz kullanılabilir, QTc aralığı uzaması ve ekstrapiramidal semptomlar için monitörizasyon

Parenteral benzodiazepin ve haloperidol kombine tedavisi çok ajite/saldırgan hastalarda düşünülmelidir

  • Fiziksel kısıtlayıcılar: Kimyasal sedasyon, fiziksel kısıtlayıcıların erken sonlandırılmasını sağlar.
Akciğer Kontüzyonu

Tanı:

  • Fizik muayene:

Oskültasyon: Başlangıçta normal ya da azalmış solunum sesi; çıtırtı sesi, ral ve solunum seslerinin alınamamasına gidiş

Lokalize ekimoz, eritem, ödem ve göğüs duvarında hassasiyet

Kemik deformiteleri, krepitasyon, noktasal hassasiyet, kaburga kemiği kırığına bağlı paradoksal hassasiyet

Emniyet kemerine/direksiyona bağlı ekimoz

Solunum desteği

Siyanoz, taşikardi, hipotansiyon, dispne, takipne

  • Temel tetkikler:

Laboratuvar: Arteriyel kan gazı hipoksemiyi ve yükselmiş alveolar-arterial gradienti ortaya çıkarabilir.

  • Akciğer röntgeni: Yamasal infiltrasyondan açık konsolidasyona kadar yaygın görünüm; eşlik eden intratorasik yaralanmaya bağlı kaburga kemiği kırıkları, pnömotoraks/hemotoraks, mediastinal görünümde genişleme (Travma sonrası 6-12 saate kadar radyolojik görünüm olmayabilir) (Kontüzyon yüzdesi >%28 ise genelde entübasyona gider, <%18 ise genelde entübasyon gerekmez)
  • Toraks BT: Pulmoner yaralanma ve bağlantılı olan direkt grafide fark edilmemiş intratorasik yaralanmalar için faydalı
  • Tüm akciğer volümü >%20 ise ventilasyon ihtiyacı olduğunu gösterir

Tedavi:

Hastane Öncesi:

  • Belirgin bir mekanizma ile olan toraks yaralanmaları veya önceden olan pulmoner hastalık durumunda en yakın travma merkezine gidilmeli

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • Havayolunu değerlendir, gerekiyorsa resusite et: Açık göğüs, yelken göğüs varsa stabilize et
  • IV damar yolu, oksijen, devamlı kardiak monitör, pulse oksimetri
  • Havayolu kontrolü:

Yüksek akımlı oksijen tedavisine rağmen PaO2>80 olmuyorsa:

CPAP maske ile uygulayın

Nazal BİPAP

Erken endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünün

Endotrakeal entübasyon endikasyonları:

Ciddi hipoksemi (oda havasında PaO2 < 60 mmHg, oksijen ile 80 mmHg)

-Altta yatan ciddi akciğer hastalığı

-Solunum yetmezliği olmak üzere olması

  • Erken entübasyon ve PEEP sağlanması: Asidoz ve hipoksemiyi düzeltmek için, solunum yükünü hafifletmek için
  • Ciddi tek taraflı yaralanmalarda hemoptizi ve hava kaçağı varsa selektif bronşial entübasyonu düşün

NOT: Fazla sıvı vermekten kaçının: Hastada interstisyel pulmoner ödem riski nedeniyle dikkatli olunmalı

NOT: Alveolar sıvı birikimini gösterebilmek için tekrarlayan fizik muayene ve seri göğüs radyografisi gerekir

NOT: Genelde bu geçici bir durum olup kötüleşen hastada entübasyon geciktirilmemelidir

Pulmoner kontüzyonlu hastalar, hastada olası geç başlangıçlı solunum riskleri için hastanede takip edilmelidir.

Taburcu edilen hastalara nefes almada zorluk, hemoptizi, ağrıda artma veya uygunsuz ağrı, öksürük olması durumunda hastaneye tekrar başvurması önerilmelidir.

Akciğer Ödemi

Grafide pembe alanlar akciğer ödemini, sarı alanlar septal çizgileri göstermektedir. Grafide ayrıca kardiyomegali mevcuttur (kırmızı ve siyah iki yönlü ok).

Grafide pembe ile işaretli olan alan akciğer ödeminde yarasa kanadı paternini göstermektedir.

  • Sistolik kan basıncı, kalp ritmi ve hızı, SpO2 ve idrar çıkışı monitörizasyonu
  • Hasta dik oturtulur
  • EKG (akut koroner sendrom açısından)
  • Damar yolu (BNP, kardiyak enzimler, kreatinin)
  • EKO
  • 4-8 L/dk %100 oksijen (SpO2<%90 veya PaO2<60 ise), solunum hızı 25/dk üzerindeyse ve SpO2<%90 ise CPAP, BİPAP düşünülebilir. Yeterli yanıt yoksa entübasyon ve mekanik ventilasyon
  • Desal 20-40 mg IV bolus, sonrasında volüm yükü takip edilmeli ve doz artırılmalı (IV desal max. doz 400-600 mg/gün) (yanıt yoksa ultrafiltrasyon)
  • SKB>90 mmHg ise 0.01-0.02 mg/dk perlinganit infüzyonu başlanır, 0.2 mg/dk’ya kadar doz artırılabilir. Kan basıncı ve semptom takibi yapılmalıdır.
  • Endişeyi azaltmak ve nefes darlığını rahatlatmak için morfin sülfat IV 3-5 mg (sıklıkla bir antiemetik ile, gerekirse 5-15 dakika ara ile tekrarlanabilir), hipotansiyon ve solunum depresyonu yapabilir.
  • End-organ disfonksiyonu olan hipotansif hastalarda inotropik tedavi olarak dobutrex 2-20 mikrogram/kg/dk infüzyon, EKG (miyokard iskemisi ve aritmi açısından)
Akrep Sokması

Temel Tetkikler:

  • Zehirlenmede derecelendirme önemlidir.

Grade 1: Lokal ağrı ve/veya aynı tarafta parestezi

Grade 2: Lokal ağrı ve/veya uzak bir tarafta parestezi

Grade 3: Kranial/otonomik veya somatik iskelet nöromüsküler disfonksiyonundan herhangi biri

Grade 4: Kranial/otonomik ve somatik iskelet kas disfonksiyonunun her ikisi birden

  • Grade 1-2 zehirlenmelerde laboratuvar tetkiki gerekmezken grade 3-4 zehirlenmelerde BUN, kreatinin, elektrolitler, idrar analizi, tam kan sayımı istenebilir. Ciddi ajite hastalarda kreatin kinaz ve idrar miyoglobin tetkikleri istenebilir. Ciddi solunum sıkıntısı varsa AKG bakılmalıdır.
  • Solunumsal semptomlarda akciğer grafisi, taşikardi varsa EKG

Tedavi:

Hastane Öncesi:

  • ABC
  • IV girişim

İlk Stabilizasyon/Tedavi:

  • ABC
  • Gerekliyse endotrakeal entübasyon
  • Damar yolu
  • Oksijen
  • Monitörizasyon
  • 114 Ulusal Zehir Danışma Merkezi
  • Kusma, hipersalivasyon, terleme, priapizm, el ve ayaklarda soğukluk, solukluk, taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal disfonksiyon, aritmiler, akciğer ödemi gibi sistemik bulgular varsa hemen ileri merkeze sevk edilmelidir.
  • Antivenom verilecekse adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazırlanır.
  • 0.1 ml antiserum 1:10 %0.9 SF ile dilüe edilir. 0.2 ml intradermal yapılır ve 10 dakika beklenir. Allerjik reaksiyon yoksa antivenom verilebilir.
  • 1 amp (5 ml) antivenom, 50 ml %0.9 SF içinde 30 dakikalık IV infüzyon ile verilir.
  • Prazosin (minipress 1 mg tablet) 0.03 mg/kg dozunda oral veya NG ile verilir. Verildikten sonra sıkı kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği takibi yapılmalıdır (ilk 3 saat 30 dk, sonraki 6 saat 60 dakika, sonrasında ise 4 saat aralıklarla).
Akut Batın

Akut batından emin olunduğunda, yani defans, rebound, ani başlangıçlı çok şiddetli karın ağrısı varsa;

1) Orali kes

2) Damaryolu aç, 1000 cc SF tak (1 saatte gidecek, kusma olmasın diye metpamid amp eklenebilir) (İYE ve sistitte rahatlatır)

3) Ağrı kesici yapma, sevk edilecek hekimi yanıltabilir

4) Hemogram (lökositoz?), biyokimya (kolesistit?, pankreatit?, diabetik ketoasidoz?), CRP, sedimentasyon, EKG (MI?) iste

5) TİT (Hematüri: Taş?, Lökosit: İYE?), ADBG, PAAC ve ß-hCG iste

6) Eğer yukarıdaki bulgular olmadan, yavaş başlangıçlı ağrı, kostovertebral açı hassasiyeti, TİT’te eritrosit, grafide taş varsa renal kolik ihtimali yüksektir. Bu durumda 100 cc SF içince 1 amp buscopan koyup IV olarak ver. Ağrısı devam ederse 1 amp dikloron (IM) yaptır. Ateşi varsa idrar yolu enfeksiyonu olma ihtimali nedeniyle antibiyotik ver. Şu reçeteyi yazarak gönder:

Rp:

1-Aksef 500 mg tb 2×1

2-Buscopan 10 mg tb 3×1

3-Parol 500 mg tb 3×1

Akut Gastroenterit

Elektrolitlere dikkat edilmeli ve ağır dehidratasyon varsa 500-1000 cc SF verilmelidir. %90 antibiyotik verilmez.

İki haftayı geçen ishale kronik ishal denir ve araştırılması gerekir.

Antibiyotik gereken durumlar:

– Ateş

– Dışkıda kan veya mukus

– Tenesmus

– 4 günden fazla süren ishal


Etken önce bakteri olarak düşünülür, tedavi ile düzelmezse parazit düşünülür.

Bakteriyelse:

Rp:

1-Cipro 500 mg tb 2×1 (5 gün)

2-Buscopan 10 mg tb 2×1

3-Reflor saşe 2×1


Paraziterse:

Rp:

1-Flagyl 500 mg tb 2×1 (10 gün)

2-Buscopan 10 mg tb 2×1

3-Reflor saşe 2×1


Tavsiye:

1- Hastalar muz, şeftali, pirinç gibi posalı besinleri azar azar ve sık sık yemeliler.

Akut Koroner Sendrom (Anjina)

Kanada Kardiyovasküler Derneği Anjina sınıflaması:

  • Sınıf I: Sıradan fiziksel aktivite ile ağrı yok
  • Sınıf II: Yürüme, merdiven çıkma ya da emosyonel stres sırasında ortaya çıkan anjina ile normal akti­vitede hafif kısıtlama
  • Sınıf III: Düz yüzeyde 1-2 blok yürüme ya da 1 kat merdiven çıkma sırasında ortaya çıkan anjina ile sıradan fiziksel aktivitede ciddi kısıtlama
  • Sınıf IV: Göğüs ağrısı olmadan herhangi bir fiziksel aktivitede yetersizlik ya da istirahat sırasında anji­nal semptomlar

Stabil anjina: Öngörülebilir, efor ile ortaya çıkar ve istirahat ile geriler.

Anstabil (kararsız) anjina (AA): Yeni başlangıçlı; semptomların sıklığında, süresinde ya da alt eşiğinde düşme; istirahat anjinası

Tetkikler:

  • EKG: İlk 10 dakikada çekilmeli ve okunmalıdır, varsa önceki EKG ile karşılaştırılmalıdır (her 10-30 dakikada bir seri EKG), yeni ST değişiklikleri ya da T dalga inversiyonu görülebilir.
  • Stabil anjinada kardiyak enzimler endike değil, ancak akut MI şüphesi varsa alınmalıdır. Hematokrit (anemi iskemi riskini artırır), koagülasyon profili, elektrolit (özellikle kreatinin ve K)
  • Akciğer grafisi, yatak başı EKO: Etiyoloji belirleme açısından
  • Koroner anjiyografi: Koroner arter hastalığı tanısında altın standart
  • Egzersiz stress testi: Orta-yüksek iskemi olasılığı ve göğüs ağrısı varsa uygun değildir.

Tedavi:

Hastane Öncesi:

  • Damar yolu
  • Aspirin
  • Oksijen
  • Vital bulgular ve oksijen saturasyonu
  • Kardiyak monitörizasyon
  • EKG
  • Dil altı nitrogliserin

Acil Servis Tedavisi/Prosedürleri:

  • Göğüs ağrısı olan ve kardiyak iskeminin düşünüldüğü tüm hastalara aspirin (300 mg aspirin çiğnetilir)
  • Dil altı nitrogliserin (isordil 5 mg): 5 dakika ara ile 3 kez verildikten sonra düzelme yoksa AA, akut MI ya da kardiyak dışı etiyolojileri düşündürür, üst merkeze sevk edilmelidir.
  • Ağrı kontrolü
  • Antikoagülasyon öncesi kardiyoloji konsültasyonu (Enoksaparin 1mg/kg 12 saatte bir subkütan, Kr klerensi < 30 ise 24 saatte bir)
Anafilaksi

Hasta hemen uzandırılır, ayakları havaya kaldırılır. Hayat kurtarıcı ilaç adrenalindir ve hemen yapılmalıdır. Alerjiyi azaltmak için antihistaminik, geç reaksiyonların oluşmasını önlemek için de steroid verilir.

1) 1 amp adrenalin (SC) – 0.5 mg (Hasta düzelmezse 15 dakikada bir tekrarlanabilir.)

2) 1 amp avil (IM)

3) 1 amp dekort (IV)

4) 1000 cc SF 1 saatte gidecek, sistolik TA>100 mmHg olmalı

5) Oksijen

6) Hasta düzeldikten sonra 5 gün daha oral avil kullanacak [RP: 1-Avil tb 1×1 (5 gün)]

Gerekli şartlarda CPR yapılmalıdır.

Eğer sadece çok hafif bulgular varsa, yani hastada alerji belirtilerinden kaşıntı vb. varsa adrenaline hemen gerek yoktur, sadece avil dekort yapılır. Hasta gözlenir. Belirtiler ilerler ve hastanın genel durumu biraz daha kötüleşirse adrenalin yapılır.

Not: Her türlü yiyeceğe ve ilaca karşı anafilaksi gelişebilir. En ufak bir ağrı kesiciye, kas gevşeticiye, hatta anafilaksiyi engellemek için yapılan ilaçlara karşı da gelişebilir. Bu nedenle en azından tüm enjeksiyonlar gözümüzün önünde yapılmalıdır. Bu sırada da boğazda kaşıntı, vücutta kaşıntı ve kabarma, dudaklarda şişme, nefes almada güçlük gibi belirtiler olursa hemen anafilaksi tedavisine başlanmalıdır.

Anjina Pektoris

MI benzeri göğüs ağrısı olur. MI’dan farkı ağrısnın 15 dakikadan kısa sürmesidir. Daha uzunsa MI gibi düşünülüp tedavi edilmeli.

Anjina olduğundan emin olunduğunda;

1) İsordil 5 mg dilaltı tb verilir (Bir seferde en fazla 3 tb, bir günde en fazla 9 tb). Hastanın tansiyonu düşükse verilmez.

2) 300 mg aspirin

3) Oksijen

4) Hasta düzeldikten sonra kardiyoloji polikliniğine sevk edilmelidir.

İsordil tansiyonu çok düşürebilir, dikkat edilmelidir. Düşük tansiyonda verilmemelidir.

Sağlık Bakanlığı Rehberi (2012):

EKG değişiklikleri (ST ve T değişiklikleri, anormal Q dalgası, ritim ve ileti bozuklukları) tanıyı destekler. EKG değişikliği olmaması angina pektoris olasılığını ortadan kaldırmaz. Olanak varsa; hemoglobin, açlık kan şekeri, lipid profili ve akciğer grafisi değerlendirilmelidir.

1)Aspirin tablet 100 mg çiğnetilerek yutturulur.

2)İzosorbid dinitrat dil altı tablet (5 mg) veya nitrogliserin sprey; kontrendikasyonu yoksa, 5 dakika ara ile 3 kez verildikten sonra göğüs ağrısı geçmezse hasta üst merkeze sevk edilmelidir.

Ayrıca hastaya ağrısı olduğu zaman (sağlık kuruluşuna gelmeden veya getirilmeden önce) bir adet dil altı nitrat alması ve 5 dakika içinde yakınması geçmezse 112’yi araması önerilir. Burada 3 doz yerine sadece 1 doz önerilmesinin nedeni olası bir miyokard enfarktüsüne geç tanı konulmasının

önüne geçmektir.

Sevk Ölçütleri:

1)Tüm stabil anjinalı hastalar, risk değerlendirmesi ve invaziv tedaviye gereksinim olup olmadığının saptanması amacıyla

2)Birden çok ilaç kullanan hastada tedaviye yanıt alınamazsa ve belirtiler hastanın aktivitelerini kısıtlıyorsa

3)Unstabil anjina düşünülen hastalar

4) Ağrısı 15 dakikadan uzun süren, tedaviye yanıt vermeyen tüm olgular kardiyoloji bölümü olan bir üst basamak sağlık kuruluşuna sevk edilir.


Unstabil Anjina Ön Tanısı Alan Hastalar Üst Merkeze Sevk Edilirken Yapılacaklar:

1) Aspirin tablet 100 mg çiğnetilip yutturulur.

2) Damar yolu açılır.

3) Vitaller izlenir.

4) Oksijen verilir.

5) Nitrogliserin sprey ya da 5 mg izosorbid dinitrat dil altı tablet 3 kereye kadar 5 dakika ara ile verilir.

6) Morfin 2-4 mg toplardamar içine 5-10 dakika arayla, en çok 10 mg verilir. Morfin yoksa 50-100 mg meperidin verilir.

Aort Diseksiyonu / Anevrizması

Bu hastalarda şiddetli sırt ağrısı, hipotansiyon, parapleji görülebilir.

Sağ kol ile sol kol arasında 20 mmHg ‘dan daha fazla tansiyon farkı varsa şüphelenilmelidir.

1) Hemen vitalleri kontrol edilerek stabil hale getirilmelidir.

2) Entübasyona hazır olunmalıdır.

3) Transfüzyon için kan hazırlanmalı, kan yoksa SF takılmalı ve hemen sevk edilmelidir.

Bu hastalarda MI olduğu sanılabilir. Fakat EKG’de MI bulguları olmaz. Hastada sorun olmadığı sanılarak bekletilmemelidir, hemen sevk edilmelidir.

Astım Atağı

1) Hemen ventolin + budecort verilir.

2) Oksijen verilir (2 L/ dk)

3) Düzelme olmazsa ventolin 20 dk sonra tekrarlanabilir. En fazla üç doz tekrarlanabilir. Daha fazla verilmez çünkü fazlası ters etki yaparak solunum sıkıntısını arttırabilir.

4) Hastanın solunum sıkıntısı düzeldikten sonra pürülan enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilerek taburcu edilir.

1- Tipikse: Aksef 500 mg tb 2×1 (10 gün)

2- Atipikse: Moksefen 400 mg tb 1×1 (5 gün)

Solunum sıkıntısı pulmoner emboli ve anemi gibi başka sebeplere de bağlı olabilir. Bu durumlarda ventolin + budecort ile hasta rahatlamaz. Her hastada EKG görülmesi faydalıdır.


Sağlık Bakanlığı Rehberi (2012):

1) İlk Değerlendirme: Öykü, fizik inceleme (oskültasyon, yardımcı solunum kasları, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1, SaO2, gerekirse arteryel kan gazı)

2) İlk Tedavi: Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde), kısa etkili β2-agonist inhalasyonu (4-6 saat arayla), sistemik glukokortikoid

3) Yeniden Değerlendirme: 1 saat sonra Fizik inceleme, PEF, SaO2 ve diğer testler

Orta atak ise: β2-agonist veya antikolinerjik inhalasyonu, sistemik glukokortikoide yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam edilir

Ciddi atak ise:

1-β2-agonist veya antikolinerjik inhalasyonu

2-Oksijen

3-Sistemik glukokortikoid

4-β2-agonist (IV, IM, SC)

5-Teofilin (IV)

4) 1-2 saat sonra değerlendirmede:

İyi yanıt varsa (Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor, fizik muayene normal, PEF>%70, SaO2>%90) eve gönder. β2-agonist inhalasyonunu sürdür, oral glukokortikoid, hasta eğitimi (ilaç kullanımı, tedavi planı ve izlem)

Zayıf yanıt varsa (Öyküde yüksek riskli hasta, fizik muayenede orta-hafif belirti, PEF<%60, SaO2 düzelme yok) hastaneye yatış

Yetersiz yanıt varsa (Öyküde yüksek riskli hasta, fizik muayenede ciddi belirtiler, uykuya eğilim, konfüzyon, PEF<%30, PCO2>45 mmHg, PO2 < 60 mmHg) yoğun bakıma yatış

Sevk Ölçütleri

1) Yaşamı tehdit edici ağır atak geçiren hastalar, ilk tedavi girişimi sonrasında,

2) İlk tedavi girişimine karşın, bir saat sonunda klinik düzelme olmayan ya da PEF değeri %70’in üstüne çıkmayan hastalar,

3) Ölçülebiliyorsa, oksijen satürasyonu %90’ın üstüne çıkarılamayan hastalar üst merkeze sevk edilmelidir.

Ateş

1 amp dikloron (IM)

Baş Ağrısı (Şiddetli)

1) 1 amp dikloron yaptır.

2) Bulantısı varsa 1 amp dramamine ekle.

Rp:

1-Majezik tb 2×1

2-Dramamine tb 2×1

Ülser öyküsü varsa parol ve dramamine ver

Şu durumlarda hasta hemen sevk edilmelidir:

– Ateş, ense sertliği varsa

– Konvülziyon varsa

– Bilinç bulanıklığı varsa

– Görme bozukluğu varsa

– Nörolojik bulgu varsa

– Travma sonucu oluşmuşsa ve rinore, otore, bulantı eklenmişse

– Ani başlangıçlı ise

– 1 haftadan uzun sürmüşse

– Gittikçe artmış ve karakteri değişmişse

– Öksürükle artıyorsa (KİBAS olabilir)

– 1 aylık tedaviye rağmen düzelmiyorsa

Bradikardi

1) ABCDE, oksijen, damar yolu

2) Hasta monitörize edilir (EKG, tansiyon, oksijen satürasyonu)

3) Şok, senkop, myokard iskemisi, kalp yetmezliği gibi durumlar araştırılır.

4) Bu durumlar varsa 0,5 mg atropin IV verilir. Yoksa asistoli riski (yeni asistoli, Mobitz II AV blok, geniş QRS’li tam AV blok, 3 saniyeden fazla ventriküler duraklama) değerlendirilir, risk varsa 5. basamaktan devam edilir. Risk yoksa hasta gözlemlenir.

5) Yanıt yoksa 0,5 mg atropin IV verilir (max doz: 3 mg). İzoprenalin (Enaxil) 5 mcg/dk IV ve Adrenalin 2-10 mcg/dk IV verilebilir.

Böcek Sokması

Rp:

1-Xyzal 5 mg tb 1×1

2-Nerisona–C krem 2×1

3-Klinik ilerlerse ve enfekte olursa: Cipro 500 mg tb 2×1

Derin Ven Trombozu

Hastada homans bulgusu pozitiftir, yani ayak dorsifleksiyonunda ağrı olur.

1) Clexane 6000 veya 8000 ünite yapılır

2) Sevk edilir.

Diyabetik Ketoasidozis

1) İlk 1 saatte gidecek şekilde 1000 cc SF tak. Bir saat boyunca insülin vermeden önce sadece SF ver.

2) Bir saat sonunda şekeri ölç ve 0,1 Ü/kg/sa dozunda insülini hesapla. Bunu 4 le çarp (4 saatlik solüsyon hazırlamak için. 4 saatten fazla olursa insülin şişeye yapışır. Yani insülin solüsyonları 4 saatte bir yeniden hazırlanmalıdır.). Hesaplanan insülini o kadarlık SF içine koy (yani örnek olarak 12 Ü insülin hesaplandıysa bunu 120 cc SF içine koy, 25 Ü ise 250 cc SF gibi…) ayrı koldan hastaya ver. Hazırlanan solüsyonu 4 saatte gidecek hızda ayarla ve 4 saat sonra gerekirse yeni bir solüsyon hazırla.

3) Saatlik glikoz takibi yap. Glikozun saatte 50 – 75 mg kadar düşmesi gerekiyor. Daha hızlı düşerse iyi değil.

4) Sonda takarak saatlik idrar takibi yap.

5) Glikoz <250 olunca saatte 100 ml gidecek şekilde %5 dekstroz tak

6) Aynı zamanda 20-40 mEq KCl infüzyonu yap (hastayı monitorize ederek)

7) pH <7.1 olmadıkça bikarbonat verilmez. 7.1 olursa 1 amp bikarbonat, 7.0 olursa 2 amp bikarbonat ver.

8) Parenteral antibiyotik ver.

İlçe hastanesinde diyabetik ketoasidozdan şüphelenilen hastalara sadece 1000 cc SF takılarak hemen sevk edilmelidir. İnsülin yapılmamalıdır. Diğer tedaviler daha ileri bir merkezde yapılmalıdır.

Düşme

1) Nörolojik muayenesini yap. Aileyi tanıyıp tanımadığını, uykuya eğilimini sorgula. Bulantı kusma sorgula.

2) Eğer normalse 6-8 saat gözle. 6 saat sonunda sorun olmazsa aileye 24 saat aynı şekilde gözlemesini söyleyerek taburcu et.

3) Bulantı-kusma-uykuya eğilim-nörolojik bozukluk olursa damaryolu açarak entübe edilebilecek şartlarda hemen sevk et.

Epistaksis (Burun Kanaması)

1) 5 dk boyunca elle bastırsın ve öne eğilsin.

2) TA ölç.

3) Kanama çoksa ve önceden kanama öyküsü varsa kanama zamanı, PT, APTT bak.

4) Durmazsa dekonjestanlı (jetokain) tampon koy. Tampon 1-2 gün kalabilir. Fakat enfekte olmasın diye antibiyotik ekle: Rp: 1-Amoksina 500 mg tb 3×1 (7 gün)

2018-2019 Örnek Reçete ve Acil Yaklaşımlar Cep Kitabı:

Lokal nedenler: İltihap, travma, yabancı cisim, burun içi ve sinüs tümörleri, septum deviasyonu, allerji, anevrizma vb. damarsal malformasyonlar, ağır egzersiz, uyuşturucu kullanımı, …

Sistemik nedenler: Hipertansiyon, kan hastalıkları (kanama diatezleri, ITP, lösemi vb.), barsak parazitleri, hormonal nedenler, idiyopatik (%10), …

1) Pozisyon: Burun baş parmak ve diğer iki parmakla sıkıştırılarak yüze bastırılır. Baş kalp hizasının üstünde tutulmalı ve öne meyilli dik bir şekilde 5 dakika boyunca tutulmalıdır.

2) Burun ve yanaklara soğuk uygulanabilir.

3) Tansiyon kontrolü yapılmalı.

4) Gerekliyse burun içindeki pıhtılar hastaya temizlettirilmelidir.

5) Burun deliklerine 3-4 kez dekonjestan burun spreyi (iliadin gibi) sıkılıp burun tekrar parmaklar arasında sıkılmalıdır.


Bazen tampon koymadan adrenalinli lidokain içeren basit pamuklu tampon kullanılabilir.

Gerekirse hastalara K vitamini, C vitamini, kalsiyum desteği verilebilir.


Etyoloji bulunamazsa:

Rp:

1-Vazelin DIB BİR S: Burnun orta bölmesine parmak ucu ile günde üç defa veya yatmadan önce bir kez sürülür.

FMF Atak

1) Dikloron IM yaptır

2) 40 mg prednol

3) Kolşisin kullanıyorsa iki tane aynı anda alsın.

GİS Kanaması

Treitz ligamanının üstündeki kanamalar üst GİS kanaması, altındaki kanamalar alt GİS kanaması olarak adlandırılır.

Kanamalarda önemli olan bu kanamanın hastanın hemodinamik durumunu bozup bozmadığıdır.

1) Eğer hastada volüm açığı meydana getirmişse yani tansiyonda nabızda değişime sebep olmuşsa, baş dönmesi, göz kararması, ellerde ayaklarda soğuma, ortostatik hipotansiyon olmuşsa, iki tane büyük damar yolu açılır ve 1000 cc ringer laktat veya kolloid takılır.

2) Foley sonda takılır

3) Üst GİS kanaması ise nazogastrik sonda takılır, mide oda sıcaklığında SF ile yıkanır (NG sonda takılırken sorun yaşandıysa bu basamak ihmal edilebilir, amacı tanıyı kesinleştirmektir)

4) Hasta en kısa zamanda tam kan veya eritrosit süspansiyonu takılabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.

Eğer hastadaki kanama rektal kanama ise ve kanamanın rengi eğer kırmızı yani taze kan ise (hematokezya) ve damla damla ise büyük ihtimalle hemoroiddir, gerekli tedavi verilir. Miktarı fazlaysa ringer laktat veya kolloid takılarak hasta sevk edilir.

Kan koyu renkte ise yani melena ise kanama GİS’in üst kısımlarından gelmiş ve sindirilmiş demektir, melena çok koyu renkli ve çok kötü kokuludur. Hasta ringer laktat takılarak üst merkeze sevk edilir.

YALANCI MELENA: Demir, bizmut, organik kömür melena görünümüne yol açar.

Glokom Krizi

1) Pilosed damla 4×1 (5 dk ara ile)

2) Diazomid 250 mg tb 4×1

3) Hemen göz hekimine sevk

Hematüri

Eğer hastada anemiye ve volüm kaybına sebep olmamışsa acil serviste acil tedaviye gerek yoktur. Taş nedeniyle olmuşsa ağrı kesici, enfeksiyon nedeniyle ise antibiyotik verilerek gönderilir.

Hematüri ile ilgili genel bilgiler:

Hematüride ayırıcı tanıda yardımcı olacak belirti ve bulgular:

1-Hematüri yanında idrar sıklığında artma ve idrar yaparken yanma (disüri) sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu varlığını düşündürür. Piyüri ile birlikte hematüri bulunduğunda daha çok üriner sistem enfeksiyonu akla gelir.

2-İdrar yapmaya başlamada zorluk olması (hesitancy), idrar akımının yetersiz, zayıf olması, idrarın damla damla gelmesi (dribbling) bir taş, tümör veya büyümüş bir prostat aracılığı ile mesane çıkışının obstrüksiyonunu akla getirir.

3-Yan ağrısı yakınmasının varlığında eğer kolik şeklindeki bu ağrı kasıklara ve uyluğa doğru yayılıyorsa sıklıkla üreteral bir taş veya üreter içerisinde pıhtı olabilir.

4-Bilateral, yanlarda, bazen karın sağ ve sol üst ve orta kadranda da hissedilebilen ağrı akut glomerülonefrit, renal infarktüs, renal ven trombozu gibi durumlarda da hematüri ile birlikte oluşabilir.

5-Hematüri yanında artralji, artirit, ciltte döküntü gibi yakınma ve bulguların olması Henoch-Schonlein purpurası SLE ve sistemik vaskülitler gibi hastalıkları düşündürür.

6-Hematüri öncesinde kanlı ishal ile seyreden bir hastalığın geçirilmiş olması hemolitik üremik sendromu akla getirir.

7-Makroskopik hematürinin ortaya çıkmasından yaklaşık 2 hafta önce boğaz ağrısı, akut üst solunum yolu enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu gibi bir rahatsızlığın geçirilmiş olduğunun öğrenilmesi poststreptokoksik glomerülonefrit varlığını akla getirir.

8-Hematürisi olan bir olguda işitme kaybının olması, ailede hematüri, böbrek yetmezliği, sağırlık gibi özelliklerin bulunması Alport sendromunu düşündürür.

9-Egzersiz gibi ağır fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan geçici (24-48 saat) hematürilerin olabileceği hatırlanarak anamnezde bu durum sorgulanmalıdır.

10-Nefrolitiyazisin ailesel özellik göstermesi nedeni ile ailede böbrek taşı hikayesinin varlığı hematürik olgularda sorgulanmalıdır.

11-Hematürinin özellikle hastanın sağ veya sol yanının belirli bir travmaya maruz kalmasından sonra ortaya çıkması böbrekte arteriovenöz malformasyon gibi doğumsal vasküler anomalilerin varlığını hatırlatmalıdır.

12-Tropikal bölgelere seyehat sonrası hematüri gelişmesi mesanenin Shistosoma haematobium enfeksiyonunu akla getirir.

13-Persistan mikrohematürisi olan bir olguda zaman zaman ataklar şeklinde makroskopik hematürinin görülmesi ön planda glomerüler hastalığı düşündürürken, devamlı veya intermittant asemptomatik mikrohematüri bulunan veya gros hematüri atakları dışında hematürisi olmayan olgularda glomerüler bir patoloji olasılığı daha azdır. Özellikle IgA nefropatisinde hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile makroskopik bir hematüri atağının gelişmesi sık karşılaşılan durumlardandır. Kahverengi veya kola renginde bir hematürik idrar orijin olarak böbrekleri akla getirirken pembe veya kırmızı renkli bir idrar öncelikle böbrek dışı nedenleri düşündürür. Hematüriye eşlik eden proteinüri varlığında glomerüler hastalık düşünülür. Proteinüri gibi eritrosit silendirlerinin de varlığı glomerüler orijinli hematüriler lehinedir, ancak eritrosit silendirlerini ortaya koymak her zaman kolay olmamaktadır.

14-Dismorfik eritrositlerin varlığı renal parenkimal hastalık, yokluğu ise ekstra renal kaynaklı hematürileriler lehine değerlendirilmektedir.

İkinci basamakta ayırıcı tanı yapılarak hastanın hematürisinin glomerüler mi yoksa nonglomerüler mi olduğuna karar verilir. Glomerüler hastalıkların tanısını koymak için bazı serolojik testlerden yararlanılmakla birlikte en değerli test böbrek biyopsisidir. Nonglomerüler hematürilerin nedenini ortaya koyarken idrar kültürü, IVP, renal ultrason, renal anjiografi, kanama diatezi testleri, hemoglobin elektroforezi, sistoskopi, günlük idrarda kalsiyum, ürik asit tayini ve idrar sitolojisi gibi testler yapılır.

Hiperglisemi

1) Önce hidrasyon yapılır, insülin yapılmaz.

2) 1 saat kadar 1000 cc SF verilir. Ardından kan şekeri ölçülür.

3) 200 ün üstündeyse 0.1 ünite/kg dozunda insülin subkutan olarak yapılır.

Hasta hipoglisemi riski nedeniyle kontrol altında tutulmalıdır. Hipoglisemiye girerse hemen 20 cc % 10 dekstroz puşe olarak yapılır. Çok belirgin bir glikoz yüksekliği yoksa ertesi gün polikliniğe gelmesi önerilerek tedavi verilmeden gönderilebilir.

Hipertansiyon

Tansiyonu yükselen hastanın baş ağrısı, bulantı-kusması, görme bozukluğu, göğüs ağrısı, dispnesi, bilinç bulanıklığı olabilir.

<140 / 90 ise normal

1) >140 / 90 ise önce 25 mg kapril ver. Hasta böylece birkaç kez miksiyon ihtiyacı hisseder.

2) Yarım saat sonra tansiyona bak.

3) Düşmezse tekrar 25 mg kapril ver.

4) Yine düşmezse 1 amp lasix yap.

5) Yine düşmezse 1 adet nidilat kapsülü açarak ağzına damlat. Bu sırada ani hipotansiyona karşı dikkatli ol.

6) Yine düşmezse perlinganit tak. Perlinganit takılı hasta yakından gözlenmelidir.

Kapril bir ACE inhibitörüdür

Nidilat bir kalsiyum kanal blokeridir

– Perlinganit bir nitrattır.

2018-2019 Örnek Reçete ve Acil Yaklaşımlar Cep Kitabı:

Acil hipertansif ise hastanın kan basıncı 2 saatte %25 düşürülmeli, takip eden 4 saatte de 160/100 mmHg civarına indirilmelidir.

Ortalama tansiyon 180 mmHg civarı olduğunda serebral ödem ve ensefalopati (görme bozukluğu, bulantı, kusma) gelişir. Antihipertansif tedaviye hızlı yanıt olması ensefalopati için tanı koydurucudur.

İlk seçenek: IV nitroprussid, IV nitrogliserin veya nikardipin

MI’da dilaltı yerine IV nitrogliserin kullanılır.

Oral tedavi: Nörolojik bulgu, baş ağrısı gibi bulgular yoksa, asemptomatikse oral tedavi yeterlidir. Kaptopril 25-50 mg tb, furosemid ya da diğer antihipertansifler verilebilir.

Ciddi HT ve IV (nitroprussid) tedavi: Uygun şartlarda uzman hekim tarafından verilmelidir, pratisyen hekimler uygun olmayan şartlarda tedavi vermemelidirler.

Hipoglisemi

Genelde insülin kullananlarda ya da uzun süreli açlıkta olur.

1) 20 cc % 10 dekstroz puşe olarak ver.

2) Ardından %5 dekstroz da 1 saatte gitsin.

3) 15 dakikada bir kan şekeri takibi

4) Düzelmezse tekrar 20 cc %10 dektroz puşe.


veya

1) 1000 cc %5 dekstroz takılır veya 100 cc %20 dekstroz takılır.

2) Bilinci açıksa şeker yedirilebilir (2-3 adet çay şekeri, 1 bardak kola, meyve suyu, süt).

3) Duruma göre gerekirse Glukagon 1 amp IV / IM yaptırılabilir. (Konvülziyon, koma, bilinç kaybı gibi ağır durumlarda hemen yapılabilir.)

4) 15 dakikada bir kan şekeri takibi

Hipotansiyon

Diastolik > 60 mmHg olmalı.

Hastada MI, AV blok, diseksiyon ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır.

1) EKG çekilir.

2) Damaryolu açılarak 1000 cc SF takılır.

3) Düzenli aralıklarla tansiyon ölçülür.

4) Gerekirse 500 cc SF daha takılabilir.

5) Muayene edilerek ipucu aranır. Duruma göre CPR gerekebilir.

6) En kısa zamanda sevk edilmelidir.

Hipotiroidi Koması

1) IV prednol 100 mg ver

2) NG ile T3 ver. (ilçede mümkün değil)

3) Antibiyotik ver.

4) Oksijen ver

5) Hipotermiden koru, ısıt.

Kaynak Işığına Maruziyet

Hastalarda gözde batma hissi olur fakat göze analjezik damla verilmemelidir.

Rp:

1-Sikloplejin göz damlası 2×1

2-Terramycin pomad 3×1

3-Dikloron tb 2×1

Kesi

1) Tetanoz aşısı yapılır. (Aşıları eksik veya bilmiyorsa 0-1-2-12. aylarda aşı yapılmalıdır. Son 5 yıl içinde aşı yaptırmışsa tek doz yeterlidir.)

2) Amoklavin 200 veya 400 mg süsp veya 625 mg tb (2×1 tb) 2 eşit dozda verilir.

3) Parol tb 4×1

KİBAS

Baş ağrısı, papilödem, fışkırır tarzda kusma olur. KİBAS serebral iskemiye ve herniasyona neden olur. Acildir. Bu nedenle tanınması önemlidir.

1) %20 mannitolden 1-2 gr/kg IV hızlıca ver.

2) Lasix 1 mg/kg (IV) ver.

3) Hemen sevk et.

KOAH Alevlenmesi

1) Mümkünse hemen kan gazı ölçümü yapılmalıdır. Mümkün değilse onun yerine pulse oksimetre ile de oksijenlenme durumu değerlendirilebilir. Tedavinin amacı SaO2 değerini %90, PaO2 değerini ise 60 mmHg üzerine çıkarmaktır. Çok şiddetli ve kronik hiperkapnik hastalarda PaO2 daha düşük seviyede (55 ile 60 mmHg arasında) tutulabilir.

2) Hemen ventolin + budecort verilir.

3) Oksijen verilir (2 L/ dk) – daha fazla değil. (sebebi aşağıda yazılı.)

4) Düzelme olmazsa ventolin 20 dk sonra tekrarlanabilir. En fazla üç doz tekrarlanabilir. Daha fazla verilmez çünkü fazlası ters etki yaparak solunum sıkıntısını arttırabilir.

5) Düzelmezse 100 SF içine 1 amp aminokardol (etken maddesi teofilin) katılarak 30 dk’da verilir. Teobag (bunun da etken maddesi teofilin) şeklinde hazır solüsyon halinde varsa o da takılabilir. Teofilin takılıyken hasta gözlem altında tutulmalıdır. Çünkü ilacın terapötik aralığı çok dardır. Olası bir yan etkide ilaç durdurulmalıdır. (Doz aşımı belirtileri: Bulantısı, kusma, titremeler, huzursuzluk, düzensiz kalp atışları, nöbet olabilir.)

6) Hastanın solunum sıkıntısı düzeldikten sonra pürülans, ateş gibi enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilerek taburcu edilir. Çoğu KOAH alevlenmesinin altında enfeksiyon vardır. Bu bulguların olmadığı hafif ve orta ataklarda antibiyotik tedavisi gereksizdir. Ancak ağır ve sık tekrarlayan tüm KOAH akut ataklarının tedavisine antibiyotik eklenmesi iyi olur.

1- Tipikse: Aksef 500 mg tb 2×1 (10 gün)

2- Atipikse: Moksefen 400 mg tb 1×1 (5 gün)

Solunum sıkıntısı başka sebeplere de bağlı olabilir. Mesela pulmoner emboli olabilir. Veya anemi nedeniyle olabilir. Bu durumlarda ventolin + budecort ile hasta rahatlamaz. Dikkat edilmelidir. Her hastada EKG görülmesi iyi olur.

Not: Normalde beyin sapındaki solunumu yöneten merkez, solunum sayısını ve derinliğini kandaki karbondioksit miktarına göre ayarlar. Karbondioksit artınca solunum da arttırılarak kandaki karbondioksit miktarı azaltılmaya çalışılır. Fakat KOAH’lı hastalarda kronik karbondioksit birikimi olduğu için solunum merkezinde karbondioksite duyarlılık azalmıştır. Bu hastalarda karbondioksit ne kadar artsa da solunumu hızlandıramaz. Bu nedenle solunumun devamı oksijen miktarına göre ayarlanmak zorunda kalır. Bu hastalarda oksijen azlığı solunumun artmasına sebep olur. Yani sağlıklı insanlarda solunumun devamı karbondioksit artışına göre ayarlanırken KOAH’lı hastalarda oksijenin azlığına göre ayarlanır. Fazla oksijen verilmesi solunumu deprese edebilir.

2018-2019 Örnek Reçete ve Acil Yaklaşımlar:

1) Semptomların şiddeti, kan gazları ve akciğer grafisi değerlendir.

2) Oksijen ver.

3) Bronkodilatör ver: Salbutamol ve ipratropium. Ventolin nebul 1-2 saatte bir + Atrovent nebul 1-2 saatte bir

4) Ağır atakta kortikosteroid IV ver. Prednol 0.5-1 mg/kg

5) Tek doz IV antibiyotik (Oral antibiyotik 1. tercih: Amoklavin BID tb 1 gr 10 gün)

6) Balgam varsa IV Asist amp 1-2 tane yapılabilir.

7) Yanıt vermeyen ağır vakalarda uzman hekim görüşü sonrası Teobag (yükleme: 6 mg/kg, idame: 0.7 mg/kg/saat)

Konversiyon

Önce organik sebepleri ekarte et. Nörolojik muayene yap.

Konversiyondan eminsen, saldırganlık varsa 10 mg diazem‘i 250 veya 500 cc SF içinde sulandır ve yavaş infüzyonla gönder. Diazem IM olarak yapılırsa vücuda salınımı düzensiz olabileceğinden solunumu deprese etme riski daha fazladır. IV olarak verilince solunum depresyonu riski daha fazladır fakat eğer SF içine katılıp yavaşça gönderilirse risk azalır. Mecbur kalınan durumlarda IM yapılır.

Konvülziyon

1) %100 oksijen verilir.

2) Mümkünse 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yaptırılır. IM olarak yapmak daha pratik olsa da kas içine yapıldığında diazemin vücuda salınımı düzensiz olur. Ve ani bir salınım solunum depresyonuna neden olabilir. Zorunlu hallerde seçilmelidir.

3) Düzelmezse 1 mg dormicum sulandırılarak yapılabilir.

Kornea Yaralanması – Yabancı Cisim

1) Önce SF ile gözü ve göz kapağını yıka (15 dk)

2) Yabancı cismi almadan önce novesin veya alcaine damlatarak uyuştur ve 3 dk bekle. Sonra steril spançla yabancı cismi al.

3) Gentagut damla 3×2

4) Terramycin pomad 1×1 (gece)

5) 24 saati geçtikten sonra gelirse: sikloplejin damla 1×1 (gece)

6) Olabilecek kornea hasarının değerlendirilmesi için göz hekimine sevk et.

7) Alınamayacak durumdaysa dokunma. Gözü kapatarak göz hekimine sevk et.

Kum Düşürme

Kolik tarzında ağrı olur, hematüri olur. Akut batınla ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Kum veya taş düşüren hasta yerinde pek duramaz, şiddetli ağrısı vardır, kendisini yerlere atar, kıvranır. Fakat akut batınlı hasta kıpırdayamaz ve şiddetli ağrı çeker.

1 amp dikloron ve 1 amp buscopan IM olarak yaptırılır.

Menenjit

Ense sertliği, baş ağrısı, ateş, bilinç bulanıklığı, iştahsızlık, halsizlik, konvülziyonlar olur.

1) Öncelikle maske ile kendini ve çevredekileri koru!

2) Rocephin 1 gramlık flakondan iki flakonu birden (toplam 2 gr) IV olarak ver

3) Oksijen ver

4) 500 cc SF 2 saatte gidecek şekilde ver

5) Kasılma olursa 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yaptırılır.

6) Sevk et

7) Hastaya yakın temasta olanlara profilaksi ver: Erişkin için rocephin ¼ flk (IM) = 0,25 gr veya cipro 500 mg tb 1×1 (tek doz), allerji varsa: kemicetine 1gr flk 1×1 IV, çocuk için: rocephin 1/8 flk (IM) = 0,125 gr allerji varsa kemicetine 25 mg/kg 1×1 IV

MI

1) EKG çek, kardiyak markerlar ve elektrolitler için kan örneği gönder.

2) Oksijen ver

3) 300 mg aspirin çiğnet

4) Tansiyonu < 110 mmHg değilse İsordil 5 mg dilaltı tb ver. (10 dakikada bir tekrar verilebilir. Max 9 tb. İsordil hipotansiyon yapabilir, dikkatli ol.)

5) Ağrısı için morfin 10 mg (subcutan) yapılabilir. Çünkü ağrının fazla olması hemodinamik durumu daha fazla bozabilir. Yapılırken dikkatli olunmalıdır. Solunum depresyonu yapabilir. Pupillerde simetrik bir şekilde daralma görülür (iğne ucu pupil). Bu durumda hemen nalokson yapılmalıdır. Morfin inferior MI’da verilmemelidir.

6) Damaryolu açık kalacak şekilde anjio yapılabilecek bi merkeze sevk et.

7) MI gibi ağrısı olan fakat EKG normal çıkan hastalara yarım saatte bir EKG ve kardiyak enzim kontrolü yapılmalıdır.

Migren

Hastalarda bulantı, ışığa gürültüye hassasiyet olur.

Hastanın GİS ülseri yoksa dikloron IM yaptır

Rp:

1-Avmigran 325 mg tb 1×1 (ilk 3 gün)

2-Sandomigran 0,5 mg 1×1 (devamında)

Avmigran sadece migren ataklarını geçirir. Atakların oluşmasını engellemez yani profilakside yeri yoktur. Sandomigran ise atakları geçirmez, sadece profilaksi için kullanılır.

Preeklampsi / Eklampsi

Bir gebede tansiyon yüksekliğine ek olarak proteinüri ve ödem saptanırsa bu hastaya preeklampsi tanısı konur. Bunlara ek olarak bir de konvülziyon varsa eklampsi tanısı konur.

Eklampside hasta hemen doğurtulmalıdır. Tansiyonu yüksek olmasına rağmen 220 mmHg’yi geçmedikçe antihipertansif verilmemelidir. Diüretik kontrendikedir. 10 mg diazem ve 6 gr MgSO4 yapılmalı (hastada idrar çıkışı yoksa Mg yapılmamalıdır.)

Preklampsi / eklampsinin ilçe acilinde tedavisi ve takibi pek mümkün değildir. İmkanlar kısıtlıysa preeklampside hasta sadece damaryolu açılarak sevk edilmelidir. Kasılması varsa mümkünse diazem ve MgSO4 yapılarak sevk edilmelidir.

Pulmoner Emboli

Hastada DVT bulguları da olabilir. Yani bacakta ağrı, şişlik, homans bulgusu (ayak dorsifleksiyonunda ağrı).

Pulmoner damarlarda emboli olan hastada ani başlangıçlı nefes darlığı olur. Öksürük ve hemoptizi olur. Göğüs ağrısı olur. MI gibi sanılabilir. Fakat EKG’de MI’a özgü bulgular olmaz. Akciğer grafisinde pek bir bulgu olmaz. Ancak üzerinden uzun zaman geçmişse infarkta bağlı tabanı periferde olan beyaz çadır gibi görüntü olur.

1) Oksijen verilir

2) 1 flakon nevparin veya 6000-8000 ünite clexane yapılır.

3) Sevk edilir.

Renal Kolik

Renal kolikte önemli olan şey, bulguların akut batınla ayrımının yapılmasıdır. Çünkü akut batın acil cerrahi gerektirir fakat renal kolik için cerrahi gerekmez.

Anamnez, muayene ve tahlil sonuçlarında ani başlangıçlı ağrı, defans/rebound varlığı, lökositoz, grafide hava sıvı seviyesi, diafram altı serbest sıvı varlığı akut batını destekler. IV sıvısı takılı şekilde ve nazogastrik sondayı da takıp mideyi biraz boşaltarak hiç bir ilaç vermeden sevk et. NG takılmakta zorluk çekiliyorsa bu basamak atlanabilir.

Eğer yukardaki bulgular olmadan, yavaş başlangıçlı ağrı, kostovertebral açı hassasiyeti, TİT’te eritrosit, grafide taş varsa, kramp tarzında gelip geçen ağrı varsa renal kolik ihtimali yüksektir. Bu durumda 100 cc SF içine 1 amp buscopan koyup IV olarak ver. Yarım saat sonra ağrısı devam ederse 1 amp dikloron (IM) yaptır. Ateşi varsa idrar yolu enf eklenmiş olması ihtimali nedeniyle antibiyotik ver.

Şu reçeteyi yazarak gönder:

Rp:

1-Amoklavin 1000 mg tb 2×1 (7gün)

2-Buscopan tb 3×1

3-Parol tb 4×1

Senkop

Hipoglisemi, hipotansiyon, aritmi, MI, epilepsi nedeniyle olabilir.

1) Kan şekeri ve tansiyon bakılmalıdır.

2) EKG çekilmelidir.

3) Nörolojik muayene yapılmalıdır.

4) Hemogram biyokimya ve kardiyak enzimler için kan gönderilmelidir.

5) Kan şekeri düşükse 10 cc %10 dekstroz bolus olarak yapılmalı ve ardında 100 cc %5 dekstroz infüzyon şeklinde yapılmalıdır.

6) Hipotansiyon varsa 500-1000 cc SF yapılmalıdır.

7) Genç hastaysa, vitalleri, tahlilleri ve EKG normalse kendisini iyi hissediyorsa dahiliye polikliniğine gelmek üzere taburcu edilebilir.

Sepsis

Vücuttaki bazı durumlarda bağışıklık sistemi tamamen uyarılarak yaygın bir inflamatuar yanıt oluşabilir. Kalp hızlanır, solunum hızlanır, hastanın ateşi çıkabilir veya vücut sıcaklığı normalden daha düşük olabilir. Hipoksi olur, hastanın idrar çıkışı azalır. Bu duruma sistemik inflamatuar yanıt sendromu yani SIRS denir. Yukarıdaki belirtiler kesin SIRS tanısı koydurmaz fakat şüphelendirir.

Enfeksiyon, travma, yanık veya akut pankreatit SIRS nedeni olabilir.

Eğer SIRS’in nedeni herhangi bir enfeksiyon ise bu duruma sepsis denir.

Sepsisten şüphelenmek için bakılacak belirtiler:

Kanıtlanmış veya şüphelenilen bir infeksiyon varlığı ve aşağıdakilerden bir kısmının varlığı:

Genel kriterler:

1) Ateş (> 38.3°C)

2) Hipotermi (< 36°C)

3) Kalp hızı > 90/dakika

4) Takipne

5) Bilinç değişiklikleri

6) Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (24 saatte > 20 mL/kg)

7) Hiperglisemi (diyabeti olmayan bir hastada plazma glikoz düzeyi > 120 mg/dL)

İnflamasyon belirteçleri:

1) Lökositoz (> 12.000/mm3)

2) Lökopeni (< 4000/mm3)

3) CRP artışı

Hemodinamik belirteçler:

1) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg, veya sistolik kan basıncında 40 mmHg’dan fazla düşme)

Organ fonksiyon bozuklukları:

1) Arteryel hipoksi (PaO2/FiO2 > 300)

2) Akut oligüri (idrar çıkışı < 0.5 mL/kg/saat)

3) Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL

4) Koagülasyon bozuklukları (INR > 1.5 veya aPTT > 60 saniye)

5) İleus (bağırsak seslerinin olmaması)

6) Trombositopeni (trombosit sayısı < 100.000/mm3)

7) Hiperbilirubinemi (plazma total bilirubin > 4 mg/dL)

Doku perfüzyonu:

1) Kapiller geri dolumda azalma (tırnak yatağına bastırılıp çekilerek kanın geri doluşuna bakılı. 2 saniyeden fazla olmamalıdır.

İlçelerde acil servislerde enfenksiyon bulgusu varlığında yukardaki bulgulardan bazıları varsa sepsisten şüphelenilmeli ve hastanın vital bulguları desteklenerek iki tane damaryolu açılarak sevk edilmelidir. Hipotansiyon eklenir ve sıvı verilmesine rağmen tansiyon normal değerlere gelmezse hasta septik şoka girmiş demektir.

Sevk ederken yapılacaklar:

1) Solunum yolları açık tutulur gerekirse oksijen verilir ; Oksijen verilmesine rağmen hipoksi düzelmiyor veya solunumsal asidoz gelişiyorsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

2) Hipovolemi varsa replasman kristalloidler veya kolloidlerle yapılabilir.

3) Kalbin pompa fonksiyonunun ve dolaşımın sağlanması için sempatomimetikler kullanılır. Bunlar kalbin kasılma gücünü arttırarak ve vasokonstrüktor etkileri ile hayati organlara uygun kan akımını sağlarlar. Bu gruptaki ilaçlar adrenalin, dopamin (Dopaminin damar dışına infüzyonundan kaçınılarak büyük venlere infüze edilmelidir. enfüzyon sırasında cilt ve ekstremitelerin ısı ve renklerindeki değişmeler dikkatle izlenmelidir. Bu gibi durumlarda enfüzyona devam edilmesine yarar/zarar oranının iyi değerlendirilmesiyle karar verilir.) ve dobutamindir. Bu ilaçların etkili olabilmesi için öncelikle hipovoleminin düzeltilmesi gereklidir.

4) Bunlar tüm diğer şok türlerinde de yapılacak ilk müdahalelerdendir.

Sıvı Elektrolit Tedavisi

SIVI TEDAVİSİ:

Sıvı tedavisinde kullanılan çözeltiler içindeki moleküllerin büyüklüğüne göre ikiye ayrılır:

1.Kristalloid (küçük partiküllü)

2.Kolloid (büyük partiküllü)

Kristalloidler yani SF, RL ya da dekstroz çözeltileri gibi küçük partiküllü sıvılar daha çok hem sıvı hem elektrolit kayıplarının birlikte görüldüğü durumlarda tercih edilir. Elektrolit içerikleri ve oranları farklı olan isolyte M, isolyte S, isolyte P gibi solüsyonlar da kristalloiddir.

Kolloidler ise büyük partiküllü olduğu için bulundukları yere suyu çekerek damar içi volümün artmasına daha çok yardımcı olur. Yani büyük kan kayıplarında kullanımı volüm kaybının dengelenmesini sağlar. Bunlar dekstranlar (örn: macrodex), jelatinler (örn: gelofusine), veya kısaca HES denilen hidroksietil nişastalardır (örn: hemohes).

Kan kayıplarında kristalloid de kolloid de verilebilir fakat 1000 cc kolloidin yaptığını ancak 4000 cc kristalloid yapabilir. Yani aynı etki için fazla miktarda kristalloid verilmesi gerekir. Bu hem pratik değildir hem de doku ödemine yol açabilir. Bu nedenle ciddi kan kayıplarında kolloidler tercih edilmelidir. Ciddi olmayan sıvı elektrolit kayıplarında ise SF gibi kristalloidler seçilmelidir.

Not:

15 yaş altındaki çocuklara solüt yükü daha az olan sıvılar verilir. Örneğin 1/3 izomix. (izomix = dekstroz ve SF karışımıdır. İçinde %3 dekstroz ve % 0,3 SF vardır.)

Yetişkinlere SF verilir. Ayrıca içinde dekstroz ve SF’in değişik oranlarda karışım halinde bulunduğu sıvılar da hazır olarak vardır.

SF izotoniktir. %5 dekstroz hipotoniktir.

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI:

Na: 127 – 147 arasında ise normaldir. Normal sınırlar dışına çıkarsa nörolojik bulgular ön plana çıkar.

Hiponatremi ya da hipernatremi gibi durumlar hızlı bir şekilde düzeltilmemeli, tedavi saatlere yayılmalıdır. Yoksa sinir sistemine ciddi zararı olur.

K: 3,5 – 5,1 arasında ise normaldır. Normal sınırlar dışına çıkarsa kardiyolojik ve kas iskelet sistemiyle ilgili bulgular ön plana çıkar.

Potasyum düşüklüğünde eğer düşüklük hafifse yani 3.0’ın altına inmemişse oral potasyum tercih edilmelidir. Oral alımın mümkün olmadığı durumlarda ya da 3’ün de altına inen durumlarda paranteral potasyum verilir

Ca: 8,5 – 11,5 arasında ise normaldır. Normal sınırlar dışına çıkarsa kardiyolojik ve kas iskelet sistemiyle ilgili bulgular ön plana çıkar.

Status Epilepticus

1) 10 mg diazem sulandırılarak IV olarak yapılır. (mümkün değilse IM de yapılabilir.)

2) 500 cc % 5 dekstroz içine 5 mg diazem katıp IV infuzyon olarak ver.

3) Oksijen ver

4) Diazeme rağmen düzelme olmazsa 2 mg dormicum’u 10 cc’ye sulandırarak ver.

SVO

Nörolojik yönden anormallik (görme alanında ani bozulma, kas güçsüzlüğü, bilinç kaybı, ani konuşma bozukluğu vb) olan her hastada beyin damarlarında tıkanma veya yırtılma ihtimali akla gelmelidir ve hemen nörolojik muayene yapılmalıdır.

Nörolojik muayenede saptanan anormallikler ve vücudun sağ ve sol yanı arasında farklı muayene bulgularının olması SVO ihtimalini arttıran bulgulardır. Hastanın en kısa zamanda büyük bir hastaneye sevki yapılmalıdır. Damar yolu açılıp gerektiğinde entübasyon yapabilecek ekip eşliğinde sevk edilmelidir. Hastada hemoraji ya da tromboz olduğu konusunda kesin ayrım yapılana kadar aspirin veya clexane gibi pıhtı engelleyici ilaçlar verilmemelidir. Durumu daha da kötüleştirebilir.

Beyin perfüzyonunun bozulduğu durumlarda bu durumun düzelmesi amacıyla tansiyon biraz yükselir. Bu nedenle SVO’da hafif yüksekliklerde tansiyon düşürülürse beyin perfüzyonu daha da kötüleşir, yani tansiyon düşürülmemelidir çok yüksek değilse.

Şok

Dokuların yeterince perfüze olamamasıdır. Tansiyon düşer veya yükselir, solunum sayısı artar.

Hastaların dolaşım ve solunumu değerlendirilmelidir.

Dolaşım için şunlara dikkat edilir:

Eğer el ve ayaklarda nabız normalse diğer organlarda da dolaşım var demektir. Tırnağa bastırılarak kapiller dolaşım zamanına bakılması da iyi bir göstergedir. Kapiller dolum zamanı en fazla 2 saniye olmalıdır. Eğer 2 saniyenin üstündeyse yeterli kardiak output yok ve beyin kanlanmıyor demektir, hasta nöbet geçirebilir.

Solunum değerlendirilmesi için:

Periferik siyanoz olup olmadığına bakılır. Bunun için tırnak yatağına bakılır. En belirgin göstergedir. Mor ise oksijen yetersiz demektir.

Şuur Bozuklukları

Dokuların yeterince perfüze olamamasıdır. Tansiyon düşer veya yükselir, solunum sayısı artar.

Hastaların dolaşım ve solunumu değerlendirilmelidir.

Dolaşım için şunlara dikkat edilir:

Eğer el ve ayaklarda nabız normalse diğer organlarda da dolaşım var demektir. Tırnağa bastırılarak kapiller dolaşım zamanına bakılması da iyi bir göstergedir. Kapiller dolum zamanı en fazla 2 saniye olmalıdır. Eğer 2 saniyenin üstündeyse yeterli kardiak output yok ve beyin kanlanmıyor demektir, hasta nöbet geçirebilir.

Solunum değerlendirilmesi için:

Periferik siyanoz olup olmadığına bakılır. Bunun için tırnak yatağına bakılır. En belirgin göstergedir. Mor ise oksijen yetersiz demektir.

Taşikardi (Supraventriküler)

1) EKG çek.

2) 100 cc SF içine yarım amp diltizem katılır. Monitörize ederek ver.

3) Düzelmezse doz tekrarlanabilir.

4) Yine düzelmezse 5 mg beloc IV olarak 5 dakikada gidecek şekilde yapılır. 5 dakika sonra tekrarlanabilir.

Travma

Hastanın solunumu-dolaşımı kontrol edilir, pupillerine bakılır. Gerekli muayene yapıldıktan sonra eğer kafa travması varsa hasta en az 6 saat gözlenir. Bulantı kusma uykuya eğilim nörolojik muayenede anormallik olursa damaryolu açılarak sevk edilir.

Eğer multipl travmalı hasta ise, mesela ciddi bir trafik kazası ise veya ciddi kafa travması varsa erişkine 1000 cc SF, çocuğa 20ml/kg sıvı takılır, belirgin bir kanama odağı varsa önce basınçlı tampon yapılır, yeterli gelmezse turnike uygulanabilir. Turnike her yarım saatte bir gevşetilmelidir. Hemen sevk edilir.

Trafik kazaları ve diğer şüpheli olan travmalar adli vaka olarak kabul edilmelidir ve adli rapor tutulmalıdır.

Ürtiker

Avil + dekort amp IM olarak yapılır (1’er amp)

Rp:

1-Xyzal tb 1×1

Hastanın bulguları ilerleyip solunumda soruna neden olursa hasta anafilaksiye giriyor demektir. Adrenalin hazır tutulmalıdır.

Vajinal Kanama

Öncelikle hastanın gebe olup olmadığı önemlidir. Gebe ise meydana gelen kanama düşük tehdidi nedeniyle olabilir. USG yapılabilecek bir merkeze hemen sevk edilmelidir.

Gebe değilse kanamanın miktarı önemlidir. Eğer sızıntı şeklindeyse hasta rahatlatılarak polikliniğe yönlendirilir.

Kanama fazla ise damaryolu açılarak hastaya 1000 cc ringer laktat takılır. Hemogram takibi yapılır ve anemiye yol açmışsa veya kanama kontrol altına alınamaz ve volüm açığına sebep olursa sevk edilir.

Yanık

Eğer sadece kızarıklık varsa bu 1.derece yanıktır. Tedaviye gerek yoktur, ağrısı varsa ağrı kesici verilir.

Eğer bül oluşmuşsa, epidermiş dermis hasarlanmıştır, 2.derecedir. Büller kesinlikle kaldırılmamalı, doğal pansuman olarak kullanılmalıdır. Böylece daha hızlı iyileşir ve daha az iz kalır. Anestol ve furacin krem gazlı beze emdirilerek nemli bir pansuman hazırlanır ve pansuman yapılır, hastaya pansumanını iki günde bir yeniden yaptırması söylenir. Çocuklardaki pansumana silverdin sürülmez, sadece yetişkinlere sürülür. Pansumana rifampin ampül de kırılarak gazlı beze eklenebilir.

Hastaya mutlaka tetanoz aşısı yapılmalı ve antibiyotik reçete edilmelidir. (amoklavin 625 mg tb 2×1 – 7gün, çocuksa 6 yaş altında amoklavin 200 mg 2×1 – 7gün, 6 yaş üstüne amoklavin 400 mg 2×1 – 7gün)

Eğer hastada 3.derece yani ağır yanık varsa kas tabakasına kadar hatta daha derinlere kadar etkilenme var demektir. Hastada sinir uçları yanmış olduğu için ağrı olmaz. Çok su kaybeder. Hemen damaryolu açılarak ringer laktat takılır. Yanan ekstremite elevasyona alınır ve hasta hipotermiden korunmaya çalışılır. Foley sonda takılıp tetanoz aşısı yapılarak hemen sevk edilir.

Sıcak su dökülmesiyle oluşan yanıklar 2. derecedir.

Güneşte kalmayla oluşan kızarıklık 1. derecedir. Fakat bül oluşmuşsa 2.derece olmuş demektir.

Alev yanıkları 3. dereceye kadar ilerleyebilir.